- Địa chỉ: Số 176 phố Nguyễn Đình Hoàn
- Loại di tích: Di tích lịch sử kiến trúc nghệ thuật
- Cấp xếp hạng: Ủy ban nhân dân thành phố Hà Nội.
- Năm xếp hạng: 2008
- Quyết định xếp hạng: Số 17/QĐ-UBND, 02/1/2008
- Nhân vật thờ phụng: Thờ mẫu (Hoàng hậu Phương Nương và Hoàng tử Thống) thời hậu Lý.